口腔腫瘤鱗狀上皮細胞癌經歷下顎切除手術的貓捲捲。寫給每個正在對抗癌症的狗貓與牠們的家人[下]

 作者：蔡依津獸醫師   恩亞動物醫院

這張照片為捲捲年輕最肥滿的時候。

狗貓跟人類的醫療不太一樣，在大多數進行腫瘤切除手術時通常無法在手術進行中切片評估要切除的腫瘤組織病理學邊界範圍（人醫可以）。因此，我們獸醫師必須應用所有的資訊來決定治療的積極程度以及是否可以治癒，同時又要儘可能保留越多的功能，而每個狗貓案例的情況都是不同的。

除了切除或採樣（生檢，biopsy）獲得明確的診斷來決定需要切除腫瘤周圍多少，還必須要考量腫瘤的範圍，考慮口腔黏膜、牙齒、骨組織與皮膚來決定切除的範圍。再次強調，每個狗貓案例的情況都是不同的。

決定性手術治療

了解腫瘤的類型（病理切片）有助於清楚知道必須進行何種切除方式。可以選擇不同程度的腫瘤切除術，手術可以做的有：

病灶內/囊內切除術：通常是採樣做病理切片或是減容積手術
邊緣切除術：切除疑似反應區域內的腫瘤
大範圍切除術：與正常組織有些微距離的切除
根治性切除術：與正常組織有數公分的切除移

我認為其實只要溝通良好，管他手術名稱是什麼！捲捲做的單側下顎切除應該是介於邊緣切除術與大範圍切除術，也是姑息性手術（palliative surgery），既使已經切除範圍已經這麼大。

下顎切除手術後外觀和長期功能運作

約12%的少部分貓咪在下顎骨切除後無法恢復進食或飲水的能力，尤其是切除超過一半下顎骨的情況下。而狗狗比較不一樣，幾乎能找到適應的方法。

手術後一旦毛髮長回來之後，外觀不仔細看就跟沒手術差不多（切除上顎則較容易被發現不一樣）。下顎骨切除術病患可能會出現下顎骨漂移、舌頭突出、流涎、繼發濕性皮膚炎（因常常掛口水導致）。但對於大多數狗貓來說，即使進行上顎骨切除術和下顎骨切除術，生活品質仍非常好。

而先了解腫瘤的生物組織病理學表現才能做出較完善的手術計畫。有時會需要斷層掃描CT的輔助。比較常見的上下顎切除手術相關注意事項為：

術中併發症

由於頭部血液供應豐富，出血是口腔和顎面腫瘤相關手術中最常見的術中併發症之一。事先或許需要配血準備血液，當然也可以在術中抽血持續監測血容比/總蛋白（TP）濃度。不過， 大量失血後不一定可以馬上觀察到數值降低。有時止血良好，有時麻醉導致的低血壓也可能會造成止血良好沒再出血的假象， 直到病患恢復正常血壓時出血會再變得明顯。

術後併發症

1. 傷口裂開、術後滲血出血：約7-33%可能發生

2. 唾液腺囊腫：手術時有意或無意截斷掉唾液管線都可能導致唾液異常堆積

3. 循環受阻腫脹

4. 下顎漂移導致創傷：必要時應考慮進行牙科手術以確保病患的舒適度

止痛

積極手術治療需要搭配多模式止痛計畫，包括神經阻斷術、鴉片類藥物和抗發炎藥物。捲捲前一天就先放置嗎啡貼片讓濃度能在手術時達到最佳，當天再搭配注射型鴉片類藥物，還有局部神經阻斷。

捲捲當時術後籠內恢復時持續嗎啡點滴定速給予

營養（食道餵管）

好的營養才有好的恢復。口腔腫瘤的貓咪大多術前有消瘦現象，需要放置食道餵管幫助。可能可以在數週內，或只要病患自行進食和飲水後，就可以將食道餵管移除。在這段期間內，不能給予堅硬的玩具或零食。動物在術後一兩週可能需要配戴伊麗莎白頸圈，因為有些病患有搭配皮膚的切創。若是大狗同時有進行唇聯合整型術（commissuroplasty）則可能需要客製的嘴套/口罩以降低傷口裂開的風險。

食道餵管何時可以拆除？通常看動物學習進食的狀況與飼主觀察協助狀況，慢慢可以脫離管子。管子只要不感染都可以陪動物很久，但蠻多時候，動物都自己決定拆管的時間（回家發現管子已經拉出來在外面了），真的。

捲捲自行拆管後10天回診，體重居然還上升了

把拔馬麻也會在用餐後半段幫忙手餵以增加熱量

最方便捲捲進食的食物狀態為手捏出一塊肉團

我對殺人貓有一種莫名的疼愛，尤其當牠們被腫瘤盯上的時候。我認為這樣的牠們是戰鬥民族，再配上願意奮戰的飼主們時，就能夠一起向前邁步走。捲捲加油！

#SCC

#鱗狀上皮細胞癌

#跟波仔一樣是殺人貓

#堅強地令人疼愛

以上參考文獻：Ch11. Management of oral and maxillofacial neoplasia. BSAVA Manual of Canine and Feline Dentistry and Oral Surgery fourth edition. BSAVA犬貓牙科與口腔外科手冊.

延伸閱讀

口腔腫瘤鱗狀上皮細胞癌經歷下顎切除手術的貓捲捲。

寫給每個正在對抗癌症的狗貓與牠們的家人[上]

貓下巴脫臼之鉛筆魔法復位術

作者：蔡依津 獸醫師   恩亞動物醫院

下巴脫臼是口語稱呼，專有名詞是顳顎關節脫位（Temporomandibular joint luxation，TMJ luxation）

受到創傷，顳顎關節向前背側脫位，下顎髁（mandibular condyle）向前及向背側移動，下顎骨朝向相反方向（後腹側）移位，造成上下顎牙齒無法正常咬合，使得動物無法完全閉合嘴巴。若是單側，嘴巴會往受傷對側歪斜。

鉛筆魔法復位術

在有脫臼的該側上顎第四前臼齒和下顎第一臼齒之間放置六角形的鉛筆，讓下顎抵住旋轉鉛筆，即可以將脫位的下顎髁復位。故意翻鉛筆魔法復位術好像很厲害的樣子？只是需要手勢跟運氣而已～小型犬和貓可以用鉛筆來復位，中大型犬可能要搬一個木棍來了！（不是開玩笑）

順時針或逆時針

左側脫位要順時鐘旋轉，右側脫位則要逆時針旋轉。不需死背，想像先將下顎往下沈再往後送，即可決定順還是逆時針。讓下顎髁略為向前移動，使其滑過關節隆突（articular eminence）至下顎窩前背側面。

圖片出處：Can Vet J. 2017 Sep; 58(9): 989–993. Dr. Graham Thatcher
Temporomandibular joint luxation in the cat: Diagnosis and management

評估使用外固定

這種復位方式通常不是百分百穩定的，尤其是雙側脫位，不可能復位後就結案，需要合併使用嘴套固定以防止再脫位。若演變成習慣性脫臼就需要牙齒甲板固定術搭配食道餵管放置。外固定裝置都是避免動物過度張大嘴巴會再脫位的預防措施。

大利主人希望先不使用外固定裝置，三週過去吃喝玩樂打哈欠皆正常。臨床上難免遇到反覆脫位導致顳顎關節沾黏，導致貓咪無法張嘴，這種狀況會需要施行髁切除術（condylectomy）來治療。

脫臼復位黃金期

難得遇到新鮮的下巴脫臼，緊急幫貓咪復位實在開心！有時候會礙於現況並不適合第一時間麻醉復位（可能有腦損傷或是其他嚴重內傷，身體狀況不允許鎮靜麻醉）。有遇過創傷後沾黏施行髁切除術但是嘴巴歪斜的後遺症，嘴巴歪斜會導致牙周病口炎容易發生，飼主需要更用心刷牙照顧口腔。

延伸閱讀

小心幼貓在家也會發生下巴脫臼

貓咪放置食道餵管的併發症之一：吐管

作者：蔡依津 獸醫師   恩亞動物醫院

貓咪把食道餵管『吐出來』是放置食道餵管的併發症之一。

根據我個人經驗，吐出管子非常少遇到。十年前曾經遇過一次，之後就不曾忘記跟飼主提醒有這種併發症，吐出管子不會致命，但相信貓咪與飼主會是無敵驚慌（獸醫師也是的）。

在考慮放置食道餵管的時候，獸醫師會把嘔吐(vomiting)/反逆(regurgitation)的情況考量進去，如果貓咪症狀嚴重，必需要先解除嘔吐與反逆的問題，並不會貿然放管子，以免管子放了被吐出來徒勞無功。

Journal of Veterinary Internal Medicine（JVIM）在今年三月的期刊發表英國做的回溯性研究，於2005年到2017年間，在兩個獸醫轉診中心收集248隻放置食道餵管的貓咪，調查發生的併發症與其周邊因子（Esophageal feeding tube placement and the associated complications in 248 cats）。

整體而言發生併發症的機率有35.9%（89/248），包括了：

12.1% 插管處感染（30/248）
  6.9% 被貓咪移除整根管子（17/248）
  4.4% 管子被貓咪位移，被迫移除（11/248）
  3.6% 其他原因（9/248）
  3.2% 管子被貓咪位移，復位縫好（8/248）
  2.8% 管子被吐出來（7/248）
  2.8% 管子塞住（7/248）

這邊的其他原因是因為最終診斷不屬上述分類或無法診斷原因

封面p圖照喝珍珠奶茶的貓咪是17歲大耶，有慢性腎臟衰竭同時有牙齒的問題加上食慾廢絕來麻醉調查嘴巴與放食道餵管。手術前完全沒有嘔吐或反逆的狀況。

麻醉手術後當天恢復良好，也觀察了一個下午才給帶回家，結果回家願意開金口吃東西，轉身就看到管子吐出來了。。。與飼主討論後過兩天再放管，結果也維持不到24小時就又被吐出來。。。

發生併發症沒有人想要，但就是遇到了所以就面對。這個世界凡事都有例外，畢竟我們面對的是每個不同的個體，可能有特殊的反應或是無法解開的謎。

謝謝這位飼主理解，也能正面面對（2.8%的機率都遇到了），鼓勵我波出當時貓咪大耶吐出管子的淡定照片，還指定要p過圖喝珍奶的XD（有經過事發當事者同意喔！正義魔人不喜請離開）