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2021年1月7日 星期四

江湖傳說臘腸犬盛行牙周病繼發的口鼻/口竇瘻管,這是真的嗎?

作者:蔡依津獸醫師  黃依柔獸醫師 恩亞動物醫院

江湖傳說是真的


臘腸犬種之瘻管盛行率比相似年齡、體重之小型犬種高出3.3倍,且最常發生於上犬齒,證明江湖傳說是真的。希望能以此研究結果提高獸醫師對於小型犬(尤其是臘腸犬種)口鼻/口竇瘻管發病率的意識。


為什麼要做這篇研究


牙周病繼發的口鼻瘻管(oronasal fistula,ONF)/口竇瘻管(oronasal fistula,OAF)常見於小型犬,而臘腸犬似乎有罹患的傾向,若有發生瘻管的話,常見於上犬齒。此篇研究目的是要確認ONF/OAF於臘腸犬種的盛行率並與相似年齡、體重、性別的小型犬種之盛行率做比較。


這篇研究做了些什麼


此回溯性研究找出了兩個族群做分析: 臘腸犬組(臘腸犬種)及控制組(相似年齡、體重、年紀之小型犬)。 臘腸犬組包含了2007到2017所有於全身麻醉下做口腔檢查的臘腸犬種: 標準臘腸犬、小型臘腸犬、小型長毛臘腸犬;控制組蒐集了最近12個月於全身麻醉下做口腔檢查的犬隻,但只有與臘腸犬組相同年齡、體重範圍的犬隻被篩選出。前述口腔檢查包含了完整口內牙科X光檢查及牙周探針檢查。此篇研究排除了不是因為牙周病造成ONF/OAF的病患,例如腫瘤、上頷臉部創傷、電擊傷害、先天及後天性上顎裂等等。


這篇研究當中發現了什麼


1. 關於統計結果


臘腸犬組個體之ONF/OAF盛行率比控制組個體高出3.3倍,而若將兩組混和分析,年齡增加為一明顯風險因子。以下表格為結果統整。


2. 關於臨床症狀


雖然ONF/OAF病患沒有臨床症狀,大部分病患的臨床症狀為: 鼻炎、磨臉、鼾聲、打噴嚏、逆向式噴嚏、流鼻血及鼻分泌物(清澈至黏液膿樣)。若瘻管沒有被發現並封閉起來,將使口腔的菌叢、食物、碎屑、毛髮、水、口水進入鼻腔,而形成慢性鼻腔組織發炎感染。同時,ONF/OAF若沒有被診斷出來,可能會造成不必要的進階診斷手段進行(如電腦斷層、鼻腔鏡等),因為齒列相關疾病也是常見的鼻腔疾病病因。


3. 關於診斷方式


ONF/OAF須經臨床檢查診斷,非放射線學檢查。當牙周探針探入上頷齒列顎側的牙周囊袋引發單側鼻孔出血即可懷疑牙周病繼發的瘻管之發生,拔牙後暴露出的齒槽骨也要用探針再進行探入來確定顎側齒槽骨的完整度,若探針可暢行無阻地探入鼻齒槽骨缺損(nasoalveolar defect)內則能確診ONF/OAF的存在。另外,繼發於牙髓疾病的根尖牙周炎可波及齒槽骨造成鼻齒槽骨缺損引發鼻腔組織發炎及感染。口內牙科X光可判斷牙髓來源之病灶但無法確實診斷出鼻齒槽骨缺口,還是得透過電腦斷層檢查或拔牙後的臨床檢查確診。雖然有臨床相關性,除非同時發生牙周缺損,繼發於牙髓感染之鼻齒槽骨缺損並非是ONF/OAF。


4. 關於手術治療


永存ONF/OAF為常見拔牙後併發症,需嚴格遵守口腔手術原則來降低發生率或復發。大部分牙弓的ONF/OAF初次修復利用單層口腔黏膜齒齦皮瓣(single-layer mucogingival flap)即可成功,其他像是雙層皮瓣及自體移植游離耳軟骨(free auricular cartilage autograft)的手術技巧則保留給大的或是復發性的牙弓ONF/OAF。ONF/OAF的皮瓣修復技巧包含無張力地覆蓋缺口、對合乾淨健康並去上皮化的結締組織邊界、若可能的話做雙層縫合、縫合線下要有骨組織支撐、確保足夠的血管供應及避免電燒。


5. 為什麼是臘腸犬種?


臘腸犬較容易罹患ONF/OAF的確切原因還不是很明瞭,但在人醫及獸醫領域發現牙周組織較薄為發展牙周病的促成因子,而小型犬較中大型犬確實有較薄的牙周組織且牙周病的盛行率也較為高。據推測,在臘腸犬種其分隔鼻腔及上頷齒列的顎側齒槽骨較相似年齡、體重、性別的小型犬種還要來得薄。同時還有其他前置因子像是牙菌斑堆積、微生物叢組成、局部因子、系統性因子、免疫力、宿主基因等也是臘腸犬較容易有ONF/OAF可能的原因。


6. 該研究最後補充


雖然此篇研究的樣本均來自於獸醫口腔與牙科的專科醫院,而此類醫院接收到的病患之口腔疾病可能較為複雜及嚴重,不能概觀地代表普遍臘腸犬及小型犬的ONF/OAF發生率,但此篇研究的首要目的是提高獸醫師對於小型犬(尤其是臘腸犬種)ONF/OAF盛行率的意識。有鑑於口鼻/口竇瘻管於上犬齒顎側之關聯性,向小型犬(尤其是臘腸犬)飼主強調注重上犬齒顎側的刷牙清潔亦是非常重要的。


蔡醫師經驗分享與評論:



呼吸道與口腔牙齒的曖昧關係


臨床上許多小型犬是因為上呼吸道相關的症狀(鼻炎、打噴嚏、流鼻涕、鼻膿、鼻血)來求診,除了鼻腔本身的問題,臨床獸醫師務必將口腔牙齒問題納入鑑別診斷。

別想清醒診斷瘻管


牙周病繼發的口鼻/口竇瘻管大多是犬齒,且發生在顎側,因此沒有將病患麻醉下來檢查是『不可能』確診的。有些病患,清醒門診檢查時牙齒的唇側面幾乎沒有異常,齒齦也沒有退縮,但是以牙周探針檢查卻能診斷口鼻/口竇瘻管。

牙周探針為診斷準則


這篇研究再次說明“ONF/OAF須經臨床檢查診斷,非放射線學檢查”,其臨床檢查指的是使用牙周探針。牙周探針並非酷炫設備,是一支不超過台幣兩千元的牙科工具,非常建議臨床獸醫師備有。

瘻管問題可以預防


一旦發生口鼻/口竇瘻管,就只有拔牙與皮瓣手術治療一途。在還沒有進展到口鼻/口竇瘻管以前,麻醉後口腔牙周探針檢查會發現牙周囊袋(測量深度大於正常值),牙周囊袋小於5mm可以以比較簡單的牙根整平、齦下刮除來處理,但囊袋深度大於5mm則需要考量施行更進階的牙周治療手術,像是開放式牙根整平、齒槽骨修整、牙周再生手術等等,才能避免未來牙周囊袋進展成口鼻/口竇瘻管。

刷犬齒內側好重要


大多口腔問題多出現在牙齒的唇側,所以我們教飼主刷牙是以外側為主,內側就看個人造化。對於小型犬,尤其臘腸犬種,不妨可以以此研究建議小型犬飼主將犬齒內側視為重點刷牙部位,一來提高飼主的警覺性,二來亦可以增加醫囑的服從性。

每顆牙齒都會作怪


最後再強調,上顎犬齒僅是口鼻/口竇瘻管統計上好發的第一名位置,但從上顎第一門齒到第四前臼齒都有機會發生,而拔完牙後也要確實用牙周探針確認有沒有瘻管存在,若有,必須確實關閉創口,臨床獸醫師不可不慎!


期刊原文出處


Oronasal and Oroantral Fistulas Secondary to Periodontal Disease: A Retrospective Study Comparing the Prevalence Within Dachshunds and a Control Group. Journal of Veterinary Dentistry 2019, Vol. 36(4) 236-244.


說了這麼多你到底知不知道什麼是口鼻/口竇瘻管?想了解瘻管更多由此去:

同場加映




2020年12月17日 星期四

探囊取物:牙齒白白的不等於健康,不探不知道,一探就露餡。診斷口鼻瘻管/口竇瘻管靠牙周探針檢查。

作者:蔡依津 獸醫師   恩亞動物醫院

這牙齒白白乾乾淨淨的,會有什麼問題嗎?這樣問當然是有伏筆的!等等進行牙周探針檢查就會露餡。



牙周探針檢查影片觀看前須知:

1. 內容有流血畫面,不能看血的請趕快轉檯不要服用
2. 影片僅拍攝犬齒顎側面探查,現實生活中牙齒整圈都要探
3. 拍攝影片期間沒有任何狗受傷,瘻管修補完成,恢復回家
4. 此為牙周病繼發的口鼻瘻管



同時有雙側口鼻瘻管問題不稀奇,算常見。大部分是沒有臨床症狀!口鼻/口竇瘻管若有症狀時會出現跟鼻炎(鼻竇炎)表現一樣,磨臉、 鼾聲、打噴嚏、逆向式噴嚏、流鼻涕,鼻分泌物(清澈至黏液膿樣)、流鼻血~


牙周探針用來診斷口鼻瘻管/口竇瘻管後,引發鼻孔冒血的影片。因為該狗狗為雙側口鼻瘻管,所以有雙側鼻血湧出。


2020年11月22日 星期日

正常狗貓咬合照片資料庫

作者:蔡依津獸醫師   恩亞動物醫院

以下照片是我在巡迴演講『狗貓牙科急診案例分享』時,課程內容裡面來介紹狗貓正常咬合狀態的照片。想了解貓狗的咬合問題、咬合不正,第一步就是學習正常的咬合。

貓咪正常咬合。雖然左上犬齒斷了,但是咬合是好的。


最重要的三角關係:上顎第三門齒、下犬齒、上犬齒。


狗貓前臼齒的位置是相互嵌合




狗正常咬合。眼尖的應該會發現下犬齒高度不一樣。


最重要的三角關係:上顎第三門齒、下犬齒、上犬齒。


狗貓前臼齒的位置是相互嵌合




2020年11月3日 星期二

20201101台北市獸醫師公會講課紀錄(台大應力館)。勁在只齒:狗貓牙科急診案例分享

此場演講贊助為國歡公司



我覺得應力館很適合我,單一螢幕好表演,大家注意力容易集中









2020年10月20日 星期二

口腔腫瘤鱗狀上皮細胞癌經歷下顎切除手術的貓捲捲。寫給每個正在對抗癌症的狗貓與牠們的家人[下]

 作者:蔡依津獸醫師   恩亞動物醫院


這張照片為捲捲年輕最肥滿的時候。

狗貓跟人類的醫療不太一樣,在大多數進行腫瘤切除手術時通常無法在手術進行中切片評估要切除的腫瘤組織病理學邊界範圍(人醫可以)。因此,我們獸醫師必須應用所有的資訊來決定治療的積極程度以及是否可以治癒,同時又要儘可能保留越多的功能,而每個狗貓案例的情況都是不同的。

除了切除或採樣(生檢,biopsy)獲得明確的診斷來決定需要切除腫瘤周圍多少,還必須要考量腫瘤的範圍,考慮口腔黏膜、牙齒、骨組織與皮膚來決定切除的範圍。再次強調,每個狗貓案例的情況都是不同的。

決定性手術治療


了解腫瘤的類型(病理切片)有助於清楚知道必須進行何種切除方式。可以選擇不同程度的腫瘤切除術,手術可以做的有:

病灶內/囊內切除術:通常是採樣做病理切片或是減容積手術
邊緣切除術:切除疑似反應區域內的腫瘤
大範圍切除術:與正常組織有些微距離的切除
根治性切除術:與正常組織有數公分的切除移


我認為其實只要溝通良好,管他手術名稱是什麼!捲捲做的單側下顎切除應該是介於邊緣切除術與大範圍切除術,也是姑息性手術(palliative surgery),既使已經切除範圍已經這麼大。

下顎切除手術後外觀和長期功能運作


約12%的少部分貓咪在下顎骨切除後無法恢復進食或飲水的能力,尤其是切除超過一半下顎骨的情況下。而狗狗比較不一樣,幾乎能找到適應的方法。

手術後一旦毛髮長回來之後,外觀不仔細看就跟沒手術差不多(切除上顎則較容易被發現不一樣)。下顎骨切除術病患可能會出現下顎骨漂移、舌頭突出、流涎、繼發濕性皮膚炎(因常常掛口水導致)。但對於大多數狗貓來說,即使進行上顎骨切除術和下顎骨切除術,生活品質仍非常好。

而先了解腫瘤的生物組織病理學表現才能做出較完善的手術計畫。有時會需要斷層掃描CT的輔助。比較常見的上下顎切除手術相關注意事項為:

術中併發症


由於頭部血液供應豐富,出血是口腔和顎面腫瘤相關手術中最常見的術中併發症之一。事先或許需要配血準備血液,當然也可以在術中抽血持續監測血容比/總蛋白(TP)濃度。不過, 大量失血後不一定可以馬上觀察到數值降低。有時止血良好,有時麻醉導致的低血壓也可能會造成止血良好沒再出血的假象, 直到病患恢復正常血壓時出血會再變得明顯。

術後併發症


1. 傷口裂開、術後滲血出血:約7-33%可能發生
2. 唾液腺囊腫:手術時有意或無意截斷掉唾液管線都可能導致唾液異常堆積
3. 循環受阻腫脹
4. 下顎漂移導致創傷:必要時應考慮進行牙科手術以確保病患的舒適度

止痛


積極手術治療需要搭配多模式止痛計畫,包括神經阻斷術、鴉片類藥物和抗發炎藥物。捲捲前一天就先放置嗎啡貼片讓濃度能在手術時達到最佳,當天再搭配注射型鴉片類藥物,還有局部神經阻斷。

捲捲當時術後籠內恢復時持續嗎啡點滴定速給予


營養(食道餵管)


好的營養才有好的恢復。口腔腫瘤的貓咪大多術前有消瘦現象,需要放置食道餵管幫助。可能可以在數週內,或只要病患自行進食和飲水後,就可以將食道餵管移除。在這段期間內,不能給予堅硬的玩具或零食。動物在術後一兩週可能需要配戴伊麗莎白頸圈,因為有些病患有搭配皮膚的切創。若是大狗同時有進行唇聯合整型術(commissuroplasty)則可能需要客製的嘴套/口罩以降低傷口裂開的風險。

食道餵管何時可以拆除?通常看動物學習進食的狀況與飼主觀察協助狀況,慢慢可以脫離管子。管子只要不感染都可以陪動物很久,但蠻多時候,動物都自己決定拆管的時間(回家發現管子已經拉出來在外面了),真的。

捲捲自行拆管後10天回診,體重居然還上升了



把拔馬麻也會在用餐後半段幫忙手餵以增加熱量

最方便捲捲進食的食物狀態為手捏出一塊肉團




我對殺人貓有一種莫名的疼愛,尤其當牠們被腫瘤盯上的時候。我認為這樣的牠們是戰鬥民族,再配上願意奮戰的飼主們時,就能夠一起向前邁步走。捲捲加油!

#SCC
#鱗狀上皮細胞癌
#跟波仔一樣是殺人貓
#堅強地令人疼愛

以上參考文獻:Ch11. Management of oral and maxillofacial neoplasia. BSAVA Manual of Canine and Feline Dentistry and Oral Surgery fourth edition. BSAVA犬貓牙科與口腔外科手冊.

2020年10月18日 星期日

口腔腫瘤鱗狀上皮細胞癌經歷下顎切除手術的貓捲捲。寫給每個正在對抗癌症的狗貓與牠們的家人[上]

作者:蔡依津獸醫師   恩亞動物醫院


『可以手術治療癌症的狗貓是幸福的』我常這麼說。

癌症有很多種治療的選項,手術、化療、放射線治療、標靶治療等等,端看每種癌症的特性。當然說這句話也可能是我是外科醫師的關係,總覺得麻醉的風險在當下,手術的風險跟併發症看比較多,覺得可掌握,但畢竟不是腫瘤內科醫師,對於化療的部分自己不熟悉覺得不能掌握(但有些癌症化療絕對是首選!不要曲解我的話)。任何治療都有風險,化療跟麻醉手術一樣,沒有絕對。

捲捲轉診過來是想評估下顎切除手術的可能性。捲捲罹患的是鱗狀上皮細胞癌SCC,腫瘤位置在右邊單側下顎。SCC若能手術清除是最好,口腔腫瘤若能越早發現,需要切除的範圍就相對容易,但通常被發現多是已經進展狀態了。

在看過斷層掃描報告以後,發現捲捲下顎聯合處有被侵犯的模樣,跨過聯合,也就是跨了中線,難道除了右側,左側下顎前端也要一併切掉?但我覺得貓若是切掉超過整個下顎一半,生活品質會不好。

什麼是下顎聯合呢?我們下顎有左右各一支,兩支黏在一起的地方就是聯合,上面是下門齒。所謂單側下顎切除,指的是切掉一邊,以聯合做為分界,卸下整個下顎骨。

看過報告也跟影像專門醫師討論後,我覺得單側下顎切除可行,在不動左側犬齒的情況下,把聯合處盡量卸掉,或許是可以解除痛苦跟保有生活品質的可行方式。因此跟飼主討論我的思慮與考量。

『綜合這些檢查,我們可以幫捲捲做手術來解除疼痛與不舒服,但是不能期待完全切乾淨,因為畢竟腫瘤頗大且有跨中線,未來也可能面臨轉移,這你們可以接受嗎?』

『能夠讓捲捲減輕疼痛,讓生活品質好些,我們願意嘗試,不然每天看牠餓卻怎麼努力都吃不下,流口水與流血水,很難過』

『我會盡量將聯合處取走,但術後還有一些可能的併發症要讓你知道,像是腫脹、癒合不良、下顎偏移導致的問題、唾液囊腫這些』

(打開google輸入關鍵字“mandibulectomy, cat, complication”第一個連結就充滿了微驚悚照片)

『好,我了解』

『我們同時會幫捲捲放食道餵管,一來是為了營養支持,二來是要幫之前消瘦的補回來,三來不確定捲捲何時學會用單側下顎吃東西,管子進可攻退可守』

『沒問題,我們會學習如何用管子』

門診兩次評估都是把拔自己來的,把拔問題並不多,就是將捲捲交給恩亞讓我們放手去做。因為工作關係手術當天無法在場,前一天來恩亞留院也將嗎啡貼片貼上等待明早生效。

手術前的捲捲。可以注意到右側嘴邊跟伊莉莎白項圈上面有血跡髒髒。

*又囉唆衛教,貓咪變髒髒不漂亮可能是生病了


這個影片是想衛教,腫瘤位置在下顎,變大的話可能會摸起來鼓鼓的。可以看影片中我先摸左邊下顎,再摸右邊下顎,看得出來差異嗎?


術前的X光片。照片的左邊為捲捲右側下顎的骨溶解現象(對側為最佳的對照組)



術後的X光片。除了單側下顎,盡量卸掉交界處的對側門齒及骨頭



術後隔天的捲捲,右臉腫脹,放鬆時舌頭與口水一起掛嘴邊



手術後第三天,眼神已恢復殺氣,口水依舊掛嘴邊,舌頭比較收進去了。此時飼主已經學管灌學得差不多可以出院了!


出院後就在家努力吃飯的捲捲(飼主提供)



捲捲其實脾氣不太好,門診需要吃乖乖丸才能檢查的貓,不過在住院時摸透牠的個性,其實只會嗚嗚+哈氣而已,並不會真的出手傷人,而且我了解牠嘴巴的狀況實在很難讓我受傷所以我都不怕牠(覺得驕傲?)

看到這邊大家是不是覺得手術很順利捲捲恢復得很好呢?那可知道捲捲把拔馬麻在得知癌症的震驚、做決定過程中的掙扎、還有術後面對看起來不是很舒適的捲捲臉嗎?還有看著捲捲學習吃飯很想幫牠趕快吃下去的心情嗎?可知道獸醫師在治療過程當中如何診斷、讓飼主通盤了解、提供治療選項、協助家長做決定、協助居家照顧、懷疑自己是不是為捲捲跟牠的家人做了最好的決定與最適當的處置之問蒼天的心情嗎?

每一個案例都是不一樣的,不變的是飼主的信任跟配合,獸醫師才能為狗狗貓貓做得更多,延續彼此的緣份。

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