作者：蔡依津獸醫師 黃依柔獸醫師 恩亞動物醫院
江湖傳說是真的
臘腸犬種之瘻管盛行率比相似年齡、體重之小型犬種高出3.3倍，且最常發生於上犬齒，證明江湖傳說是真的。希望能以此研究結果提高獸醫師對於小型犬（尤其是臘腸犬種）口鼻/口竇瘻管發病率的意識。
為什麼要做這篇研究
牙周病繼發的口鼻瘻管（oronasal fistula，ONF）/口竇瘻管（oronasal fistula，OAF）常見於小型犬，而臘腸犬似乎有罹患的傾向，若有發生瘻管的話，常見於上犬齒。此篇研究目的是要確認ONF/OAF於臘腸犬種的盛行率並與相似年齡、體重、性別的小型犬種之盛行率做比較。
這篇研究做了些什麼此回溯性研究找出了兩個族群做分析: 臘腸犬組（臘腸犬種）及控制組（相似年齡、體重、年紀之小型犬）。 臘腸犬組包含了2007到2017所有於全身麻醉下做口腔檢查的臘腸犬種: 標準臘腸犬、小型臘腸犬、小型長毛臘腸犬；控制組蒐集了最近12個月於全身麻醉下做口腔檢查的犬隻，但只有與臘腸犬組相同年齡、體重範圍的犬隻被篩選出。前述口腔檢查包含了完整口內牙科X光檢查及牙周探針檢查。此篇研究排除了不是因為牙周病造成ONF/OAF的病患，例如腫瘤、上頷臉部創傷、電擊傷害、先天及後天性上顎裂等等。
這篇研究當中發現了什麼
1. 關於統計結果
臘腸犬組個體之ONF/OAF盛行率比控制組個體高出3.3倍，而若將兩組混和分析，年齡增加為一明顯風險因子。以下表格為結果統整。
2. 關於臨床症狀
雖然ONF/OAF病患沒有臨床症狀，大部分病患的臨床症狀為: 鼻炎、磨臉、鼾聲、打噴嚏、逆向式噴嚏、流鼻血及鼻分泌物（清澈至黏液膿樣）。若瘻管沒有被發現並封閉起來，將使口腔的菌叢、食物、碎屑、毛髮、水、口水進入鼻腔，而形成慢性鼻腔組織發炎感染。同時，ONF/OAF若沒有被診斷出來，可能會造成不必要的進階診斷手段進行（如電腦斷層、鼻腔鏡等），因為齒列相關疾病也是常見的鼻腔疾病病因。
3. 關於診斷方式
ONF/OAF須經臨床檢查診斷，非放射線學檢查。當牙周探針探入上頷齒列顎側的牙周囊袋引發單側鼻孔出血即可懷疑牙周病繼發的瘻管之發生，拔牙後暴露出的齒槽骨也要用探針再進行探入來確定顎側齒槽骨的完整度，若探針可暢行無阻地探入鼻齒槽骨缺損（nasoalveolar defect）內則能確診ONF/OAF的存在。另外，繼發於牙髓疾病的根尖牙周炎可波及齒槽骨造成鼻齒槽骨缺損引發鼻腔組織發炎及感染。口內牙科X光可判斷牙髓來源之病灶但無法確實診斷出鼻齒槽骨缺口，還是得透過電腦斷層檢查或拔牙後的臨床檢查確診。雖然有臨床相關性，除非同時發生牙周缺損，繼發於牙髓感染之鼻齒槽骨缺損並非是ONF/OAF。
4. 關於手術治療
永存ONF/OAF為常見拔牙後併發症，需嚴格遵守口腔手術原則來降低發生率或復發。大部分牙弓的ONF/OAF初次修復利用單層口腔黏膜齒齦皮瓣（single-layer mucogingival flap）即可成功，其他像是雙層皮瓣及自體移植游離耳軟骨（free auricular cartilage autograft）的手術技巧則保留給大的或是復發性的牙弓ONF/OAF。ONF/OAF的皮瓣修復技巧包含無張力地覆蓋缺口、對合乾淨健康並去上皮化的結締組織邊界、若可能的話做雙層縫合、縫合線下要有骨組織支撐、確保足夠的血管供應及避免電燒。
5. 為什麼是臘腸犬種？臘腸犬較容易罹患ONF/OAF的確切原因還不是很明瞭，但在人醫及獸醫領域發現牙周組織較薄為發展牙周病的促成因子，而小型犬較中大型犬確實有較薄的牙周組織且牙周病的盛行率也較為高。據推測，在臘腸犬種其分隔鼻腔及上頷齒列的顎側齒槽骨較相似年齡、體重、性別的小型犬種還要來得薄。同時還有其他前置因子像是牙菌斑堆積、微生物叢組成、局部因子、系統性因子、免疫力、宿主基因等也是臘腸犬較容易有ONF/OAF可能的原因。
6. 該研究最後補充
雖然此篇研究的樣本均來自於獸醫口腔與牙科的專科醫院，而此類醫院接收到的病患之口腔疾病可能較為複雜及嚴重，不能概觀地代表普遍臘腸犬及小型犬的ONF/OAF發生率，但此篇研究的首要目的是提高獸醫師對於小型犬（尤其是臘腸犬種）ONF/OAF盛行率的意識。有鑑於口鼻/口竇瘻管於上犬齒顎側之關聯性，向小型犬（尤其是臘腸犬）飼主強調注重上犬齒顎側的刷牙清潔亦是非常重要的。
蔡醫師經驗分享與評論：
呼吸道與口腔牙齒的曖昧關係
臨床上許多小型犬是因為上呼吸道相關的症狀（鼻炎、打噴嚏、流鼻涕、鼻膿、鼻血）來求診，除了鼻腔本身的問題，臨床獸醫師務必將口腔牙齒問題納入鑑別診斷。
別想清醒診斷瘻管
牙周病繼發的口鼻/口竇瘻管大多是犬齒，且發生在顎側，因此沒有將病患麻醉下來檢查是『不可能』確診的。有些病患，清醒門診檢查時牙齒的唇側面幾乎沒有異常，齒齦也沒有退縮，但是以牙周探針檢查卻能診斷口鼻/口竇瘻管。
牙周探針為診斷準則
這篇研究再次說明“ONF/OAF須經臨床檢查診斷，非放射線學檢查”，其臨床檢查指的是使用牙周探針。牙周探針並非酷炫設備，是一支不超過台幣兩千元的牙科工具，非常建議臨床獸醫師備有。
瘻管問題可以預防
一旦發生口鼻/口竇瘻管，就只有拔牙與皮瓣手術治療一途。在還沒有進展到口鼻/口竇瘻管以前，麻醉後口腔牙周探針檢查會發現牙周囊袋（測量深度大於正常值），牙周囊袋小於5mm可以以比較簡單的牙根整平、齦下刮除來處理，但囊袋深度大於5mm則需要考量施行更進階的牙周治療手術，像是開放式牙根整平、齒槽骨修整、牙周再生手術等等，才能避免未來牙周囊袋進展成口鼻/口竇瘻管。
刷犬齒內側好重要
大多口腔問題多出現在牙齒的唇側，所以我們教飼主刷牙是以外側為主，內側就看個人造化。對於小型犬，尤其臘腸犬種，不妨可以以此研究建議小型犬飼主將犬齒內側視為重點刷牙部位，一來提高飼主的警覺性，二來亦可以增加醫囑的服從性。
每顆牙齒都會作怪
最後再強調，上顎犬齒僅是口鼻/口竇瘻管統計上好發的第一名位置，但從上顎第一門齒到第四前臼齒都有機會發生，而拔完牙後也要確實用牙周探針確認有沒有瘻管存在，若有，必須確實關閉創口，臨床獸醫師不可不慎！
期刊原文出處
Oronasal and Oroantral Fistulas Secondary to Periodontal Disease: A Retrospective Study Comparing the Prevalence Within Dachshunds and a Control Group. Journal of Veterinary Dentistry 2019, Vol. 36(4) 236-244.
說了這麼多你到底知不知道什麼是口鼻/口竇瘻管？想了解瘻管更多由此去：
同場加映
